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　　重慶市環(huán)境污染治理資質評定

　　申 請 表

　　申報單位： (公章)

　　填報日期：

　　重慶市環(huán)境保護產業(yè)協(xié)會制

　　一、申報單位基本情況

　　單位名稱

　　單位地址 郵政編碼

　　法人代表 移動電話 經濟性質

　　聯(lián)系人 移動電話

　　單位電話 傳真

　　E-mail

　　營業(yè)執(zhí)照注冊號 注冊資金

　　(萬元) 上一年度

　　營業(yè)額 萬元

　　擬申請資質證書

　　類別、業(yè)務范圍、等級類 別水污染治理 大氣污染治理 固體廢物處理處置

　　物理污染治理 生態(tài)修復 專項

　　業(yè)務范圍 等 級

　　與污染治理有關的專利或專有技術

　　人力資源情況職工總數： 人，其中專業(yè)技術人員總數： 人

　　專業(yè)技術人員中具備注冊執(zhí)業(yè)資格人員： 人

　　專業(yè)人員中高級職稱： 人，中級職稱： 人，初級職稱： 人

　　申報單位簡介：

　　二、單位行政和技術負責人情況

　　序號姓 名性別年齡職務職稱學 歷專 業(yè)身份證號碼備 注

　　(行政負責人或技術負責人)

　　注：單位技術負責人需在專業(yè)技術人員情況表中重復填報。

　　三、專業(yè)技術人員情況

　　專業(yè)類別序號姓 名性別年齡學歷技術職稱從事環(huán)境污染治理工作情況身份證號碼

　　從事年限近年來從事主要工程項目名稱及時間工程

　　規(guī)模

　　環(huán)境相關專業(yè)

　　機械類

　　電氣及自動化控制

　　土建及工程結構專業(yè)

　　注：1、填寫所有從事環(huán)境污染治理工作的技術人員，若表格不夠填寫可自行添加;2、“工程規(guī)模”按項目投資填寫。

　　四、技術裝備概況

　　序號技術裝備名稱型號規(guī)格數量主要功能備 注

　　設備固定資產值 萬元

　　主要內容：設計技術裝備、試驗設施等。(包括計算機、繪圖機、打印機、工程復印機等技術性出圖設計裝備及申報專業(yè)相關的實驗、化驗和測試儀器、生產、試驗設備等，并累計臺數，與之無關的辦公桌、汽車等非技術裝備不必填報)

　　五、申報單位生產、辦公(設計)、試驗等地

　　房屋面積及產權情況

　　面 積(平方米)產權歸屬備 注

　　生 產

　　辦 公

　　其 他

　　六、已獨立(或參與)完成的主要環(huán)境污染治理項目

　　序號項目名稱承擔內容

　　(獨立/參與)業(yè)主單位工程投資額

　　(萬元)竣工時間驗收結果

　　(寫明由哪個部門驗收)

　　七、環(huán)境污染治理項目獲獎情況

　　序號獲獎項目名稱獲獎類型及等級獲獎時間頒獎單位備注

　　八、單位組織機構及質量管理體系情況(可用框圖表示)

　　機構設置：

　　質量管理體系：

　　九、審查意見

　　評

　　審

　　意

　　見

　　簽 字

　　年 月 日

　　綜

　　合

　　評

　　定

　　意

　　見

　　簽 字(蓋 章)

　　年 月 日