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　　(樣表)

　　建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表

　　(勞務(wù)分包序列)

　　企 業(yè) 名 稱：

　　填 表 日 期： 年 月 日

　　中華人民共和國(guó)建設(shè)部制

　　企業(yè)法定代表人聲明

　　本人 (法定代表人) (身份證號(hào)碼)鄭重聲明，

　　本企業(yè)此次填報(bào)的《建筑業(yè)勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。

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　　(公章)

　　法定代表人：(簽名)

　　年 月 日

　　一、企業(yè)基本情況

　　企業(yè)名稱

　　企業(yè)注冊(cè)地址省(自治區(qū)、直轄市)地區(qū)(市、州、盟)縣(區(qū)、市、旗)

　　街(路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))號(hào)(村)郵政編碼

　　企業(yè)詳細(xì)地址省(自治區(qū)、直轄市)地區(qū)(市、州、盟)縣(區(qū)、市、旗)

　　街(路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))號(hào)(村)郵政編碼

　　營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) 注冊(cè)資本萬(wàn)元

　　企 業(yè) 類 型 建立時(shí)間

　　聯(lián) 系 電 話 傳 真

　　法 定 代 表 人 職 務(wù) 職 稱

　　企 業(yè) 經(jīng) 理 職 務(wù) 職 稱

　　人 員 狀 況從業(yè)人員年末人數(shù) 人從業(yè)人員年平均人數(shù) 人

　　其中管理人員 人持證上崗人數(shù) 人

　　有中專以上學(xué)歷 人其中：本專業(yè)高級(jí)技工 人

　　有技師以上級(jí)職稱人員 人中級(jí)技工 人

　　財(cái) 務(wù) 經(jīng) 營(yíng)資產(chǎn)總額 萬(wàn)元企業(yè)總收入 萬(wàn)元

　　實(shí)收資本 萬(wàn)元利潤(rùn)總額 萬(wàn)元

　　凈資產(chǎn) 萬(wàn)元建筑業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)率 萬(wàn)元/人

　　近三年工程結(jié)算收入 年年年

　　萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元

　　設(shè) 備機(jī)械設(shè)備總臺(tái)數(shù) (臺(tái))件機(jī)械設(shè)備總功率 千瓦

　　機(jī)械設(shè)備原值 萬(wàn)元機(jī)械設(shè)備凈值 萬(wàn)元

　　發(fā)生重大質(zhì)量安全事故發(fā)生 次經(jīng)濟(jì)損失 萬(wàn)元

　　死亡 人重傷 人

　　企業(yè)原資質(zhì)等級(jí)及批準(zhǔn)時(shí) 間主項(xiàng)增項(xiàng)(3)

　　增項(xiàng)(1)增項(xiàng)(4)

　　增項(xiàng)(2)增項(xiàng)(5)

　　原資質(zhì)證書編號(hào)